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談胸腔惡性肋膜積水的原因、診斷與治療

彰化基督教醫院胸腔內科 李建德醫師

所謂的肋膜積水是指肋膜腔內有異常積水的現象,會導致呼吸困難、胸痛、發炎發燒等症狀。肋膜積水可大致為漏出液(transudate)及滲出液(exudate)兩大類。前者的原因常見於心臟衰竭、肝硬化、腎病變與營養不良低白蛋白血症等疾病;後者常發生於肺炎、肺結核、肺腫瘤、膿胸、胸部淋巴管病變(乳糜狀)等疾病。
 

 其中惡性肋膜積水是常見的癌症併發症,它有極高的致死率,幸好大部分能有效的控制(將近80%)。 而「惡性肋膜積水」的定義是指癌細胞侵犯到肋膜,導致肋膜腔的積液;其中肺癌、乳癌、淋巴癌、血癌佔所有惡性肋膜積水的三分之二,大約有四分之三的病人有 呼吸困難、咳嗽、胸痛等症狀,這些症狀的嚴重程度和液體累積速率較有關係,而和液體累積的總量較無關。最常見的引起惡性肋膜積水的病因為肺癌合併單側惡性 肋膜積水,通常呼吸困難是最主要的症狀。

 

     惡性肋膜積水的初期診斷包括胸部X光、胸部超音波檢查。一般確診需經由超音波導引下抽取肋膜積液並且送到病理科檢驗惡性癌細胞來幫助診斷,大約有60%~70%的診斷率,其他的診斷包括胸腔鏡手術或胸腔切開術等等可以進一步確診。抽取積液算是相當安全的檢查,除了少數有出血傾向、肋膜積液量少,以及無法配合的病患外,一般病患經由有經驗的醫師藉由超音波導引下抽取,極少發生併發症。
 

 治 療惡性肋膜積水的病人,首先必須確認其原發腫瘤的類型。有一些腫瘤因為對於化學治療反應良好,可以考慮先使用化學藥物治療,例如淋巴癌合併惡性肋膜積水。 而最常見的引起惡性肋膜積水的病因為肺癌合併單側惡性肋膜積水,因會反覆性大量積水且造成病患不適,治療上通常是須要引流的;不僅要先放置胸管引流,排空 肋膜積水使肺臟再擴張,還要注射化學藥物等刺激物將壁層與臟層沾黏(肋膜沾黏術),目前本院可以注射肋膜腔內的藥品包括: 1. minocycline,2.  OK-432,3. Bleomycin 。當打入藥物後須夾引流管,讓病患每30分鐘改變姿勢,前(俯臥)、後(仰臥)、左、右、上(坐)、下(頭低腳高的臥姿),以使藥水覆蓋整個肋膜表面,3小時再打開引流管,繼續引流24小時以上,若每天引流量小於100毫升時可以考慮拔掉引流管。如果效果不佳則可以再重覆以上過程一次。執行肋膜沾黏術可能造成的副作用包括:注射肋膜腔內化學藥物過程中的胸痛、發炎、發燒、低血壓等症狀,通常都不嚴重,而且可以用藥物控制。以上如果治療有效,可使肋膜積水不再發生。