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解讀肺癌治療:從評估到療程,尋找決勝關鍵 

此文章刊載於天下雜誌第391期(廣告部企劃製作)

天下雜誌與台灣肺癌學會共同舉辦「肺癌新解論壇」,在台灣肺癌學會理事長陳志毅的期許下揭幕,「在用藥順序的界線被弭平後,最重要的任務就是找到更多決定肺癌療程的依據。」邀請四位肺癌治療領域的權威醫師,提出理想且完整的評估與治療建議。

肺癌新解論壇–洞燭先機 決戰癌細胞
主辦單位:天下雜誌、台灣肺癌學會 

肺癌的疾病評估、以及療程規畫,是決定患者存活期的關鍵。肺癌治療專家們,如何抽絲剝繭,找出決勝關鍵點?而身為患者及家屬,如何參與決策,爭取時機呢?

療前評估 - 決戰肺癌關鍵時刻

腫瘤是否能靠手術切除乾淨?癌細胞是否已轉移需改變療法?這些問題的解答端靠精密的療前評估。但許多精密檢測,如全身正子攝影與腦部磁振造影,醫師必須權衡健保資源而無法廣泛運用在所有的肺癌患者上。

肺癌評估中,了解是否已有腦部轉移是十分重要的,因為肺癌腦轉移的發生比例高,且因為某些治療方式無法進入腦部,而使治療計畫需因應腦轉移而做改變。台中榮總整合性癌症中心主任張基晟根據以往的病例統計,完全沒有腦部轉移症狀的患者中,約有4~5%的人已經出現腦轉移;若是臨床上初步懷疑有腦轉移的病患,進一步以腦部磁振造影可發現多達七成病人已有腦轉移的現象。

正子攝影則是在進行了電腦斷層或磁振造影後,仍無法準確分期時的秘密武器,不但可協助醫師找到腫瘤的精準定位,還能夠判定縱膈腔淋巴結的轉移,作為患者是否能夠進行手術的依據。

給患者的建議:台北榮總胸腔部胸腔腫瘤科主任蔡俊明提出,除了已存在多處轉移的患者外,所有患者可接受正子攝影。肺癌第一期的患者由於出現腦部轉移的機率較少,但其它期別的患者皆可實施腦部磁振造影。而對於容易轉移的肺腺癌患者,張基晟建議,即使是早期患者也應進行腦部磁振造影檢查,以避免術後才發現轉移的狀況。由於標靶治療已證實對於腦部的轉移有效,因此,確認是否有腦部的轉移將左右治療的選擇。

治療選擇 - 沒有最好的治療順序,只有最適合的療程 
目前健保所給付的用藥順序,是根據臨床實證以及經濟資源權衡下所制定的,按表操課的確帶來許多成功的治療案例。高醫內科部主任黃明賢的病患中,一位71歲的女性歷經了兩次化療、服用標靶療法長達五年,腫瘤控制的情況一直非常良好,患者最後因腦中風而往生,並非是癌症奪走她的性命。

但從病人端出發,口服化療方便性高、標靶療法能讓患者兼顧療效與生活品質,對於病人是較佳的選擇,黃明賢醫師舉出不同的案例,佐證他對於肺癌療程應朝向多變性、多組合的看法。一位86歲的患者,直接自費使用標靶療法,一年多後癌變開始惡化,之後改服用另一新的標靶療法而有明顯的改善;也有患者合併使用化療以及標靶療法藥物,原本持續擴大的腫瘤因此獲得改善。

除了患者的年紀、體力是化療、標靶療法選擇的關鍵點之外,台大內科部胸腔科主任余忠仁提出,腦部轉移患者,可以考慮先以標靶療法做治療。由於化療對於腦部腫瘤的治療效果不佳,過去腦轉移患者的第一選擇就是放射治療,但是在標靶治療藥物出現後,醫界發現標靶藥物較能到達腦部,對某些患者的治療效果非常好,根據臺大醫院的研究發現,當腫瘤上皮細胞生長因子受器(EGFR)有基因變異時,放射治療的效果會比沒有基因變異者要好,若再加上標靶治療,效果會更加明顯。

因此,雖然標靶療法在健保規範中有其特定的使用時機,但在臨床使用上,從第一線到第三線都有不同且明確的角色,突顯了肺癌治療的多樣性以及個人化。理事長陳志毅表示,未來健保會逐漸放寬對於標靶治療藥物的給付規範,讓醫師的用藥選擇性與臨床實際需求更為接近。

給患者的建議:年事已高的患者,通常身體無法承受化療的副作用,對於這樣的患者,黃明賢建議可先以一個月的標靶療法做治療,因這樣的療法約在一個月內可看出是否對患者有用。蔡俊明主任表示,上述的這些案例分享,告訴我們肺癌的治療不放棄就能找到對自己有效的藥物。

標靶療法 - 
標靶療法具有兩大優勢 – 一是副作用少、二是效果迅速 。目前已上市的肺癌標靶治療藥物有兩種—Erlotinib (得舒緩)與Gefitinib (艾瑞莎),在藥理機轉上是類似但不完全相同的藥物,從兩個藥物分別的全球性臨床試驗中發現,標靶療法藥物的確可以帶給肺癌患者在存活率的改善,尤其在亞洲族群患者中,對於肺腺癌、女性、非抽菸者療效更加明顯。

但是兩個藥物在化學結構式並不完全相同,黃明賢主任分析,Erlotinib的結構較能夠與人體蛋白質緊密結合,且因為藥效強度較強,在人體中濃度可達到Gefitinib的3倍。化學結構式的不同,對於肺癌病人是否能帶來不同的意義呢?由於至今尚未有這兩個藥物的直接臨床試驗比較,但余忠仁主任比較兩個標靶療法藥物分別在台灣所進行的臨床試驗,可以發現Erlotinib的反應率較高,且無疾病存活期也多了一至兩個月。從次族群分析顯示,不論男女、吸菸或非吸菸者、肺腺癌或非肺腺癌都有效果

從一項台北榮總24位患者以Gefitinib治療失敗後改以Erlotinib治療的臨床研究中,部分患者仍從Erlotinib的治療中,病情變得穩定甚至症狀改善。蔡俊明主任進一步從資料分析中發現,Erlotinib似乎對於腦部轉移的患者效果較好,可能是藥效較強,較能進入腦部做治療,蔡俊明主任總結,Erlotinib在藥物學上的優勢,的確反映到對患者疾病的控制。

給患者的建議:兩種標靶療法的藥物從化學結構、醫學證據、臨床使用經驗來看,的確有所不同。兩種藥物的反應率兩者差不多,但達到的無疾病惡化期不同。對於已經產生腦轉移的患者,可以優先考慮從藥效較強的標靶療法藥物做選擇,且對於男性、鱗狀細胞癌、或抽菸的次族群,Erlotinib仍有效

癌症成慢性病,醫病溝通成為第一要務
蔡俊明主任表示,從標靶、抗血管新生劑到多重標靶治療藥物,癌症治療趨勢不斷隨著新藥問世而改變,如同糖尿病、高血壓等慢性病,無法被治癒,但有許多藥物可替換使用;未來癌症的治療也趨向此模式,醫師雖然還不能把病人治好,但希望病人努力活下去,與癌共存,而醫師也應不斷受到癌細胞的鞭策,研發新的藥物與治療策略。

天主教樞機主教單國璽是當天論壇分享中唯一的肺癌病人,在罹患肺癌後,開始服用口服標靶療法藥物已一年多,從質疑、抱怨、到接受,單樞機將肺癌當成是提醒他不可怠惰的小天使,與他一同完成生命的告別之旅。醫師們多年來一直擔任著對病人信心喊話的角色,在當天卻經歷了一場由病患而來的鼓勵。單樞機勉勵醫師,多給病人一些鼓勵或是微笑,所帶給病人的力量與信心將勝過那一顆良藥。

最後,理事長陳志毅總結,診斷評估檢查的選擇與用藥順序的調整受到健保規範影響,醫師常站在提供病患最好服務以及健保給付的天秤上交戰,病患此時則需要與醫師溝通執行檢查的必要性、健保給付的條件以及評估經濟能力,以規劃出最理想的診治療程。